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Este formulario de consentimiento informado tiene como objetivo ayudarle a comprender los posibles beneficios, riesgos, limitaciones y responsabilidades asociados con su participación en un programa de manejo médico del peso por telesalud a través de EsbeltoMD, incluyendo el tratamiento con medicamentos basados en agonistas GLP-1, como la tirzepatida (Zepbound). El propósito de este formulario es garantizar que usted haya tenido la oportunidad de comprender los posibles beneficios en comparación con los posibles riesgos del tratamiento antes de que se le extienda una receta.
EsbeltoMD ofrece servicios ambulatorios de manejo médico del peso por telesalud para pacientes adultos elegibles en Florida. El tratamiento puede incluir evaluación médica, orientación sobre nutrición y estilo de vida, revisión de antecedentes médicos, revisión de medicamentos actuales, evaluación de riesgos y contraindicaciones y, cuando esté clínicamente indicado, la prescripción de medicamentos para el tratamiento de la obesidad. Las visitas por telesalud no sustituyen la atención de urgencias ni la atención primaria integral.
Entiendo que la obesidad y el sobrepeso son afecciones médicas crónicas y que la respuesta al tratamiento varía de una persona a otra. Entiendo que no se me ha ofrecido ninguna garantía en cuanto a la cantidad de peso que puedo perder, la rapidez con la que puede producirse esa pérdida, ni si podré mantenerla a largo plazo. Entiendo que el éxito del tratamiento depende de muchos factores, entre ellos la adherencia al tratamiento, la alimentación, el ejercicio, el sueño, la tolerancia al medicamento, las afecciones médicas subyacentes y el seguimiento a largo plazo. Entiendo que la recuperación de peso es frecuente y que un tratamiento exitoso puede requerir meses o años.
Entiendo que una pérdida de peso médicamente significativa puede mejorar la salud en general y reducir el riesgo o la gravedad de afecciones relacionadas con la obesidad. Los posibles beneficios pueden incluir reducción del peso corporal, mejoría de la presión arterial, mejoría de los niveles de glucosa en sangre, mejoría del colesterol y otros marcadores metabólicos, mayor movilidad, alivio de síntomas relacionados con el peso y una posible mejoría en la calidad de vida.
Entiendo que este programa se presta por telesalud y que tiene limitaciones en comparación con la atención presencial. EsbeltoMD no realiza exámenes físicos en persona. Las decisiones clínicas pueden basarse en los antecedentes médicos que yo proporcione, los registros enviados, los cuestionarios completados, fotografías si se solicitan y la conversación por telesalud. Entiendo que la telesalud puede no permitir identificar todas las condiciones médicas que podrían detectarse durante una evaluación presencial. Entiendo que se me podrá recomendar buscar evaluación presencial, atención de urgencias, atención de emergencia, análisis de laboratorio, estudios de imagen o consulta con otro médico cuando esté clínicamente indicado.
Si se me prescribe tirzepatida (agonista GLP-1), entiendo que es un medicamento inyectable de receta que se utiliza junto con una dieta de calorías reducidas y mayor actividad física para ayudar a adultos con obesidad, o a ciertos adultos con sobrepeso y problemas médicos relacionados con el peso, a perder el exceso de peso corporal y mantener dicha pérdida. Entiendo que la tirzepatida no debe utilizarse de manera simultánea con otros productos que contengan tirzepatida ni con otros medicamentos agonistas del receptor GLP-1.
Entiendo que todo tratamiento médico conlleva riesgos, incluyendo la posibilidad de lesión grave, enfermedad grave, reacción alérgica, hospitalización, necesidad de tratamiento adicional y, en casos excepcionales, la muerte.
Entiendo que la tirzepatida puede causar efectos secundarios graves, incluyendo tumores tiroideos y cáncer de tiroides. Los agonistas GLP-1 no deben utilizarse en pacientes con antecedentes personales o familiares de carcinoma medular de tiroides (CMT) ni en pacientes con neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (NEM 2).
Entiendo que los efectos secundarios graves también pueden incluir problemas gastrointestinales severos, deshidratación que puede derivar en daño renal, enfermedades de la vesícula biliar, pancreatitis, reacciones alérgicas graves, hipoglucemia cuando se utiliza junto con ciertos medicamentos para la diabetes, cambios en la visión en pacientes con diabetes tipo 2 y mayor riesgo de aspiración pulmonar de alimentos o líquidos durante cirugías o procedimientos que requieran anestesia o sedación profunda.
Entiendo que los efectos secundarios frecuentes de los agonistas GLP-1 pueden incluir náuseas, diarrea, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal, indigestión, reacciones en el sitio de inyección, fatiga, eructos, caída del cabello, reacciones alérgicas y acidez estomacal.
Entiendo que la pérdida de peso rápida o significativa por sí sola también puede conllevar riesgos, incluyendo, entre otros: mareo, fatiga, estreñimiento o diarrea, enlentecimiento del metabolismo, resequedad de la piel, caída del cabello, alteraciones menstruales, desequilibrios electrolíticos, cálculos biliares, pancreatitis, conductas compulsivas relacionadas con la alimentación y recuperación del peso perdido; y que dichos riesgos se incrementan en pacientes con obesidad severa y enfermedades concomitantes de importancia clínica.
Entiendo que pueden presentarse enfermedades de la vesícula biliar durante la pérdida de peso y que también se han notificado con la terapia basada en agonistas GLP-1. Pueden formarse cálculos biliares y producirse complicaciones relacionadas, en particular durante la pérdida de peso; los síntomas pueden incluir fiebre, náuseas y dolor tipo cólico en el cuadrante superior derecho del abdomen. Las enfermedades de la vesícula biliar constituyen un riesgo grave y requieren evaluación médica sin demora.
Entiendo que la pancreatitis es una afección potencialmente grave que puede manifestarse con dolor abdominal intenso, que en ocasiones se irradia hacia la espalda, con o sin náuseas o vómitos. La pancreatitis es un riesgo grave y requiere atención médica sin demora.
Entiendo que no debo utilizar medicamentos para bajar de peso durante el embarazo, salvo indicación expresa de mi obstetra. Dichos medicamentos deben suspenderse de inmediato ante la confirmación de un embarazo. Los agonistas GLP-1 pueden causar daño al feto. Los anticonceptivos orales pueden perder eficacia durante el uso de agonistas GLP-1, por lo que puede ser necesario utilizar un método anticonceptivo alternativo durante las 4 semanas posteriores al inicio del tratamiento y durante las 4 semanas siguientes a cada aumento de dosis.
Entiendo que si estoy embarazada, tengo planes de quedar embarazada o estoy amamantando, debo suspender el uso de agonistas GLP-1 y notificarlo a EsbeltoMD sin demora.
Entiendo que debo revelar de manera completa y veraz mis antecedentes médicos, medicamentos actuales, alergias, tratamientos previos sin éxito, uso de sustancias, antecedentes de pancreatitis, enfermedades de la vesícula biliar, trastornos gastrointestinales incluyendo vaciamiento gástrico severamente retrasado, antecedentes de retinopatía diabética, estado de embarazo, procedimientos quirúrgicos planificados y antecedentes personales o familiares de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple.
Entiendo que las alternativas al tratamiento incluyen no recibir tratamiento farmacológico, tratamiento exclusivo mediante cambios en el estilo de vida, tratamiento a través de mi médico de atención primaria o de un especialista en obesidad, el uso de otros medicamentos para el tratamiento de la obesidad, evaluación médica presencial, asesoría nutricional, terapia conductual y, cuando esté indicado, evaluación para cirugía bariátrica.
Entiendo que EsbeltoMD puede recomendar análisis de laboratorio, examen presencial, seguimiento con atención primaria, consulta con especialistas u otras evaluaciones diagnósticas antes de iniciar o continuar el tratamiento. Entiendo que la prescripción por telesalud podrá posponerse, modificarse o suspenderse si no se cuenta con información suficiente o si surgen preocupaciones relacionadas con la seguridad del paciente. Entiendo que sigo siendo responsable de obtener la atención externa que se me recomiende.
Entiendo que EsbeltoMD no presta servicios de atención de emergencia. Si presento dolor abdominal intenso, dolor en el pecho, dificultad para respirar, síntomas de reacción alérgica grave, desmayo, deshidratación, pensamientos suicidas, síntomas neurológicos u otros síntomas urgentes o de alarma, debo buscar atención médica de emergencia de inmediato o llamar al 911.
Entiendo que soy responsable de:
Entiendo que la medicina de la obesidad es un campo de práctica en constante evolución y que las recomendaciones pueden modificarse con el tiempo. Entiendo que algunas decisiones de tratamiento pueden implicar juicio clínico sustentado en la evidencia disponible, la información de prescripción vigente, los estándares de práctica aplicables y mis circunstancias médicas particulares.
Al firmar a continuación, declaro que:
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Al escribir su nombre, confirma que es su firma electrónica legal.
Este consentimiento se almacena de forma segura y se asocia con su expediente clínico.